 |
|||||
 |
|||||
 |
|||||
LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NAHDLATUL ULAMA
2017
|
KD.01
|
SURAT PERNYATAAN
KEIKUTSERTAAN
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
PW/PC LP
Ma’arif NU :
_____________________________________________
Alamat :
_____________________________________________________
Telepon :
_____________________________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami
BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA
Mengikuti kegiatan
Perkemahan
Wirakarya Pramuka Ma’arif NU Nasional II
Pada tanggal 18 – 23 September 2017
Yang bertempat di Lapangan Tembak Skip AKMIL Salaman Magelang
Dan siap mematuhi segala peraturan yang berlaku
Demikian
pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
____________,________________2017
Pengurus Cabang
Lembaga Pendidikan Ma’arif NU
________________________
|
Ketua
|
|
Sekretaris
|
|
|
|
|
|
_________________
|
|
_________________
|
|
KD.02
|
DAFTAR PESERTA
Perkemahan
Wirakarya Pramuka Ma’arif NU Nasional II
Tahun 2017
PW/PC LP Ma’arif
NU :
___________________________________________
Pimpinan
Kontingen :
___________________________________________
|
No
|
Nama
Peserta
|
L/P
|
TTL
|
Asal
Sekolah Madrasah
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
____________,________________2017
Pengurus Wilayah / Cabang
Lembaga Pendidikan Ma’arif NU
________________________
|
Ketua
|
|
Sekretaris
|
|
|
|
|
|
_________________
|
|
_________________
|
|
KD.03
|
DAFTAR PINKONDA
DAN BINDAMPING
Perkemahan
Wirakarya Pramuka Ma’arif NU Nasional II
Tahun 2017
PW/PC LP
Ma’arif NU :
___________________________________________
a.
Daftar Pinkonda
|
No
|
Nama
Pinkonda
|
L/P
|
TTL
|
Keterangan
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
b.
Daftar Bindamping
|
No
|
Nama
Bindamping
|
L/P
|
TTL
|
Keterangan
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
____________,________________2017
Pengurus Wilayah / Cabang
Lembaga Pendidikan Ma’arif NU
________________________
|
Ketua
|
|
Sekretaris
|
|
|
|
|
|
_________________
|
|
_________________
|
KD.04
|
BIODATA PESERTA
Perkemahan
Wirakarya Pramuka Ma’arif NU Nasional II
Tahun 2017
PC LP Ma’arif
NU Kab/Kota : __________________________________________
|
Nama Peserta
|
:
|
|
|
Jenis
Kelamin
|
:
|
|
|
Tempat
Tanggal Lahir
|
:
|
|
|
Alamat Rumah
|
:
|
|
|
Prestasi
|
1.
|
|
|
2.
|
||
|
3.
|
||
|
4.
|
||
|
Jenjang
Pendidikan
|
MI/SD :
|
Lulus Tahun :
|
|
MTs/SMP :
|
Lulus Tahun :
|
|
|
MA/SMA :
|
Lulus Tahun :
|
|
|
Nama
Madrasah/ Sekolah
|
:
|
|
|
Alamat
Sekolah
|
:
|
|
|
No.
Telp
|
:
|
|
____________,________________2017
|
Mengetahui
PC LP MA’ARIF NU
|
|
Peserta
|
|
|
|
|
|
_________________
|
|
_________________
|
|
|
|
KD.05
|
BIODATA PINKONDA
Perkemahan Wirakarya
Pramuka Ma’arif NU Nasional II
Tahun 2017
PW/PC LP
Ma’arif NU :
_____________________________________________
|
Nama Peserta
|
:
|
|
|
Jenis
Kelamin
|
:
|
|
|
Tempat
Tanggal Lahir
|
:
|
|
|
Alamat Rumah
|
:
|
|
|
Jenjang
Pendidikan formal
|
MI/SD :
|
Lulus Tahun :
|
|
MTs/SMP :
|
Lulus Tahun :
|
|
|
MA/SMA :
|
Lulus Tahun :
|
|
|
S.1 :
|
Lulus Tahun :
|
|
|
S.2 :
|
Lulus Tahun :
|
|
|
Alamat
Kantor
|
:
|
|
|
No.
Telp
|
:
|
|
____________,________________2017
|
Mengetahui
PW/PC LP MA’ARIF NU
|
|
Official
|
|
|
|
|
|
_________________
|
|
_________________
|
|
|
|
KD.05
|
BIODATA BINDAMPING
Perkemahan
Wirakarya Pramuka Ma’arif NU Nasional II
Tahun 2017
PW/PC LP
Ma’arif NU :
_____________________________________________
|
Nama Peserta
|
:
|
|
|
Jenis
Kelamin
|
:
|
|
|
Tempat
Tanggal Lahir
|
:
|
|
|
Alamat Rumah
|
:
|
|
|
Jenjang
Pendidikan formal
|
MI/SD :
|
Lulus Tahun :
|
|
MTs/SMP :
|
Lulus Tahun :
|
|
|
MA/SMA :
|
Lulus Tahun :
|
|
|
S.1 :
|
Lulus Tahun :
|
|
|
S.2 :
|
Lulus Tahun :
|
|
|
Alamat
Kantor
|
:
|
|
|
No.
Telp
|
:
|
|
____________,________________2017
|
Mengetahui
PW/PC LP MA’ARIF NU
|
|
Official
|
|
|
|
|
|
_________________
|
|
_________________
|
|
|
|
KD.06
|
RENCANA KEDATANGAN
DAN KEPULANGAN KONTINGEN
Perkemahan
Wirakarya Pramuka Ma’arif NU Nasional II
Tahun 2017
PW/PC LP
Ma’arif NU : _____________________________________________
Rencana
Kedatangan
|
Berangkat
dari
|
|
|
Lewat Jalur
|
Darat / Udara
/ Laut
|
|
Kendaraan
|
|
|
Tempat
Tujuan
|
|
|
Perkiraan
Sampai Tujuan
|
Hari : Waktu :
|
Rencana
Kepulangan
|
Berangkat
dari
|
|
|
Lewat Jalur
|
Darat /
Udara / Laut
|
|
Kendaraan
|
|
|
Tempat
Tujuan
|
|
|
Perkiraan
Sampai Tujuan
|
Hari : Waktu :
|
____________,________________2017
|
Mengetahui
PW/PC LP MA’ARIF NU
|
|
Official
|
|
|
|
|
|
_________________
|
|
_________________
|
|
KD.07
|
SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PAMERAN
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
PW/PC LP
Ma’arif NU :
_____________________________________________
Alamat :
_____________________________________________________
Telepon :
_____________________________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami
BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA
Mengikuti “PAMERAN”
Perkemahan
Wirakarya Pramuka Ma’arif NU Nasional II
Pada tanggal 18 – 23 September 2017
Yang bertempat di Lapangan Tembak Skip AKMIL Salaman Magelang
Dan siap mematuhi segala peraturan yang berlaku
Demikian
pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
____________,________________2017
Pengurus Cabang
Lembaga Pendidikan Ma’arif NU
________________________
|
Ketua
|
|
Sekretaris
|
|
|
|
|
|
_________________
|
|
_________________
|
|
KD.08
|
SURAT KETERANGAN
BUKTI PEMBAYARAN
ADMINISTRASI
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
PW/PC LP
Ma’arif NU :
_____________________________________________
Alamat :
_____________________________________________________
Telepon :
_____________________________________________________
Menerangkan
bahwa kami telah melakukan registrasi PERWIMANAS II pada :
Hari / Tanggal
:
___________________________________________
Sebesar : Rp .________________________________________
Pembayaran Melalui
:
___________________________________________
Bagi yang
melakukan pembayaran via transfer
Atas nama : ___________________________________________
No. Rekening
Tujuan : ___________________________________________
Demikian keterangan
ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
NB : melampirkan bukti transfer
dikirim ke-email : perwimanas2@gmail.com
____________,________________2017
Pengurus Cabang
Lembaga Pendidikan Ma’arif NU
________________________
|
Ketua
|
|
Sekretaris
|
|
|
|
|
|
_________________
|
|
_________________
|
